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        病案記錄存在問題


        來源:病案管理科 作者:李艷珺 發布時間:2017-11-30 10:10:11 查看次數:1177

        1.首頁填寫不規范。部分信息記錄不完整,如:現住址、戶籍所在地及工作地點記錄不完整,空項、漏項較多,年齡只有數字,沒有具體“年、月、日”信息;部分信息記錄不準確,如:患者聯系方式、性別有誤,新生兒出生體重與分娩記錄不符,手術名稱與手術記錄不一致,手術切口及愈合記錄不準確,門診診斷填寫錯誤;等等。

            2.病歷記錄有缺項!凹韧贰、“家族史”記錄不詳細,如:輕描淡寫或省略不寫;“現病史”記錄不完整、不連續,如:對本次疾病的發生、發展、治療等情況未進行完整描述,具體部位、癥狀情況、緩解和加重相關因素記錄不全;病情診斷描述缺少實質性內容,如:沒有病情變化記錄,診斷照抄影像學報告結果,沒有主觀診斷分析與客觀治療評價;住院病程記錄不連續,如:查房記錄雷同、簡略,書寫記錄不及時或前后不一致;醫患交流時的談話信息不完整,如:有的病歷上沒有醫療檢查或手術操作前的談話內容,有的病歷上談話記錄書寫不詳細、重點不突出,有的病歷上病人及家屬簽字手續不全。

          3.病案記錄不嚴謹。常見問題有:字跡潦草,難以辨識;錯字別字通假字較多,容易引申歧義;油筆書寫、涂改畫抹或模仿簽名、替代簽名,容易引發糾紛;縮略語使用不規范、不準確,徒增存檔錄入工作困難,等等。(病案管理科  李艷珺)

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