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        病歷書寫原則


        來源:病案管理科 作者:嚴曉霞 發布時間:2017-07-28 15:19:12 查看次數:4060

        病歷書寫的原則是指導臨床醫務人員書寫病歷的最基本要求,也是臨床醫務人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性原則,并是評價臨床醫師病歷質量的基本依據。根據《病歷書寫基本規范》第3條規定,病歷書寫應當是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。這12個字就是病歷書寫的基本原則。

        1、客觀:是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現象,是病人身上所反應出來的內容。

        2、真實:是醫師詢問病史、檢查病人后、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結果在病歷上的體現。

        3、準確:是要求醫師從病人提供的大量的關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容,并進行加工和提煉。

        4、及時:是醫務人員在規定的時間內完成相應病歷內容的書寫。

        5、完整:是醫師詢問病史、查體要詳細、周全,病歷中的所有資料不得丟失。

        6、規范:是按照法律法規、部門規章、行業標準等對病歷的規定、要求書寫病歷。

        稿件來源:病案管理科   作者:嚴曉霞

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